Agnieszka MazurZanim udar, choroba zaczęła się w pracy: biegunka, silny ból brzucha i gorączka. Zaniepokojona, dzwoniła na TPK, ale jej objawy nazwano gorszym zatruciem pokarmowym. To był początek kwietnia 2022 roku, czas COVID-owy, a jak system działał w pandemii, dobrze wiemy. 4. kwietnia, czyli trzeciego dnia bólu, była tak wyczerpana, że z trudem wstawała z łóżka. Gdy do jej objawów doszły nasilające się duszności i zawroty głowy, wezwała pogotowie.
Ratownicy podali jej kroplówkę, a gdy ta nie pomogła, zapytali, czy chce jechać do szpitala. Kto chce, ale jak trzeba to trzeba. Zgięta z bólu w pół, szybko pakowała manatki.
Szukanie diagnozy
Na SOR-ze powodów dla gorączki i bólu brzucha nie znaleziono. Duszności zlekceważono jako przejaw problemów z nerwami (choć Jadwiga utrzymuje, że była spokojna). Zrobiono USG jamy brzusznej, po którym nic się nie wyjaśniło. Prawdopodobnie podejrzewano jakąś chorobę nowotworową, bo odesłano ją na Oddział Chirurgii Ogólnej z Onkologią. Tam dostawała kroplówkę za kroplówką, hektolitry płynów i koncentrat krwinek czerwonych ze względu na niskie wartości hemoglobiny. W poszukiwaniu diagnozy skierowano ją na tomografię komputerową jamy brzusznej, następnie konsultację ginekologiczną z uwagi na opisywaną w TK wydatną szyjkę macicy. Ze względu na nieustanny ból brzucha i utrzymujące się wysokie parametry stanu zapalnego, zakwalifikowano ją do laparotomii zwiadowczej.
Laparotomia zwiadowcza
Laparotomię przeprowadza się, gdy nie można rozpoznać przyczyn dolegliwości na drodze innych metod diagnostycznych (laboratoryjnych czy obrazowych), a objawy są tak silne, że utrudniają pacjentowi normalne funkcjonowanie. To procedura chirurgiczna, która polega na otwarciu powłok brzusznych pacjenta, tzn. na przecięciu skóry, tkanki podskórnej, mięśni i otrzewnej po to, by odsłonić zawartość jamy brzusznej, ocenić sytuację wewnątrz i wykryć potencjalne zaburzenia (zob.). Wyszukuje się w ten sposób np. przewlekłe zmiany układu pokarmowego, choroby wątroby lub zmiany nowotworowe.
W przypadku Jadwigi laparotomia niestety nie przybliżyła do wykrycia powodów stanu zapalnego. Narządy jamy brzusznej uznano za niezmienione.
Pierwszy tydzień gojenia rany po zabiegu to było straszne cierpienie. Jadwiga nie mogła spać w nocy, błagała o leki przeciwbólowe i nasenne. Gorączka, dreszcze się utrzymywały, więc pobrano krew, mocz i płyn z otrzewnej na posiew. W oczekiwaniu na wyniki badań włączono antybiotykoterapię empiryczną, tzn. antybiotykoterapię o szerokim spektrum działania, stosowaną u pacjentów z ciężkimi objawami do czasu określenia typu infekcji. Po uzyskaniu wyników badań laboratoryjnych i rozpoznaniu zakażenia szczepami bakterii VRE i MRSA włączono antybiotykoterapię celowaną, czyli terapię o wąskim spektrum działania.
Zakażenie VRE i MRSA
VRE (Vancomycin Resistant Enterococcus) to szczepy bakterii z grupy enterokoków – bakterii długo uważanych za względnie niegroźny składnik flory jelitowej. W rzadkich przypadkach enterokoki mogą powodować poważne problemy. Problem dotyczy zwłaszcza bakterii Enteroccocus faecium (kolonizację których wykryto u Jadwigi). E. faecium wykazuje naturalną oporność na antybiotyki beta-laktamowe oraz zdolność nabywania oporności na glikopeptydy (tj. wankomycyna), czyli powszechnie stosowane w szpitalach antybiotyki w leczeniu ciężkich zakażeń bakteriami Gram-dodatnimi1.
Dodatkowo badania laboratoryjne wykazały u Jadwigi zakażenie kolejną upierdliwą bakterią – MRSA, czyli Methycyllin Resistant Staphylococcus Aureus – szczególnym szczepem gronkowca opornym na metycylinę.
Podsumowując, badania posiewowe rozpoznały u Jadwigi dwa ciężkie zakażenia bakteriami zaliczanymi do grupy tzw. patogenów alarmowych, czyli bakteriami, które wykształciły mechanizmy oporności na standardowe leczenie2. Takie zakażenia wpływają na powodzenie terapii, przedłużają czas leczenia i pobyt w szpitalu oraz w znacznym stopniu zwiększają śmiertelność pacjentów (ryzyko sepsy). Opieka nad pacjentem z nosicielstwem takich bakterii stanowi poważne wyzwanie dla pracowników medycznych – ze względów bezpieczeństwa pacjent wymaga m.in. izolacji kontaktowej. I takiej właśnie Jadwiga miała doświadczyć, ale zanim, przydarzył się pierwszy poważny zwrot akcji.
Udar mózgu
20 kwietnia, równo siedem dni po laparotomii, obudziła się rano, otworzyła oczy i z przerażeniem stwierdziła, że… nie widzi. Ciemno. Wybałuszała oczy, wyskoczyć chciała nimi z orbit, ale egipskie ciemności napadły Ziemię. Wykonane zaraz badania obrazowe wykazały dwa duże ukrwotocznione ogniska zawałowe w obu płatach potylicznych mózgu i ognisko zawałowe w móżdżku. Włączono leczenie przeciwobrzękowe. Tego samego dnia w godzinach wieczornych nastąpiło wyraźne pogorszenie stanu ogólnego – niedowład lewostronny i objawy afazji ruchowej.
Afazja to, mówiąc najogólniej, utrata lub zaburzenie różnych aspektów mowy, powstałe w wyniku uszkodzenia struktur mózgowych. Objawy afazji nie są jednolite – wymienia się kilka jej rodzajów, które zależą od charakteru i rozległości uszkodzenia mózgu. Przykładowo, mi po udarze przypadła afazja amnestyczna, związana z funkcją pamięci i znajdowaniem słów (sprawdź: NAUKA MÓWIENIA). U Jadwigi padło na afazję ruchową, czyli taką, która zaburza umiejętności tworzenia mowy. Chory rozumie, co się do niego mówi, chce coś powiedzieć, ale traci możliwość prawidłowej artykulacji – nie jest w stanie poprawnie się wypowiedzieć; z jego ust wychodzą niezrozumiałe dźwięki lub pojedyncze słowa, nieukładające się w logiczną, płynną wypowiedź.
Zapalenie wsierdzia
Dzień po udarze Jadwiga miała kontrolne ECHO serca. To było drugie ECHO w tym szpitalu (pierwsze ponoć niczego nie wykazało). No i drugie zrobiło kolejny poważny zwrot akcji. Infekcyjne zapalenie wsierdzia zastawki mitralnej (IZW). Zagrożenie życia.
IZW to proces zapalny toczący się w obrębie zastawek, jam serca lub ciał obcych na sercu (np. sztucznych zastawek), obarczony dużym ryzykiem zgonu. Stan zapalny dotyka tu najbardziej wewnętrznej warstwy serca (wsierdzia) i rozwija się w wyniku poważnego zakażenia bakteryjnego. Zapalenie wsierdzia w początkowym okresie ma raczej mało specyficzne objawy tj. duszności, gorączka, dreszcze, ból, zmęczenie i z tego względu często rozpoznawane jest dopiero w zaawansowanym stadium (jak u Jadwigi).
Po postawieniu diagnozy Jadwiga została w pośpiechu przetransportowana na Oddział Kliniczny Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii innego szpitala. Tam konsultowano ją chirurgicznie i zakwalifikowano do zabiegu wymiany zastawki mitralnej (MVR) w trybie nagłym, ze względów życiowych.
Krótkie wyjaśnienie
Zastawka mitralna to jedna z czterech zastawek serca, która uczestniczy w prawidłowym przepływie krwi między lewym przedsionkiem a lewą komorą. Kiedy zastawka ulega uszkodzeniu, człowiek znajduje się w stanie zagrażającym życiu. Koniecznością wtedy okazuje się zabieg chirurgiczny polegający na zastąpieniu nieprawidłowo działającej zastawki zastawką syntetyczną lub bioprotetyczną wykonaną z tkanki zwierzęcej (zob. jak wygląda taka operacja – link).
I teraz pytanie: co ciężkie zakażenie, zapalenie wsierdzia i udar mózgu mają wspólnego? Ano wszystko zaczyna się od bakterii. W trakcie rozwoju IZW w obrębie zastawek serca tworzą się konglomeraty bakterii nazywane wegetacjami (u Jadwigi stwierdzono wegetację gronkowca na sercu). Wegetacje prowadzą do miejscowej destrukcji wsierdzia oraz stanowią źródło zatorowości obwodowej (czyli powstawania zatorów/ zakrzepów tętniczych). Powikłania występujące w takich wypadkach obejmują m.in. udary mózgu, napady TIA, ropnie mózgu, zapalenia opon mózgowych, napady padaczkowe i inne3. U Jadwigi trafiło na udar i to dość rozległy.
Po udarze, po zabiegu
Po zabiegu kardiochirurgicznym Jadwiga obudziła się w stanie zaburzeń świadomości, zaburzeń widzenia i z poważnym niedowładem w lewej ręce i nodze. Ze względu na rozpoznanie zakażenia patogenami alarmowymi wdrożono zasady izolacji kontaktowej. I tak, leżała w jedynce, otrzymywała antybiotykoterapię dożylną i mało, o ile cokolwiek, z tamtego czasu pamięta. Jej wspomnienia mijają się z treścią karty szpitalnej, co tylko dowodzi, że była tam jakby poza tu i teraz.
I tak, karta podaje, że po zabiegu odnotowano poprawę stanu pacjentki – ustąpiła gorączka i boleści brzucha. 2 maja przeprowadzono kolejny zabieg – odbarczenie tamponady osierdzia i opłucnych, założono drenaż. Oddychała sama, ale była podłączona do wspomagania wąsami tlenowymi; ciśnienie krwi, saturacja i inne staty pozostawały w normie. Ze względu na unieruchomienie po zabiegu wymagała pomocy we wszystkich czynnościach dnia codziennego.
Izolacja kontaktowa
6 maja wróciła do szpitala, w którym oryginalnie leżała, ale tym razem na Kardiologię.
Spędziła tam ledwie tydzień, ale ten czas wspomina najgorzej. Leżała w jedynce, kompletnie bez ruchu, odcięta od świata i od siebie. Nie była w stanie sama dźwignąć się na poduszkach. Miała rany po cięciu klatki piersiowej i brzucha, w żyle szyjnej wkłucie centralne, cewnik w pęcherzu moczowym. Zaburzenia świadomości, niedowład lewostronny, zaburzenia widzenia i mówienia utrzymywały się dalej, a do tego doszły jeszcze ataki paniki. Jak wspomina, widziała wtedy różne rzeczy – rzeczy, które niekoniecznie były obok.
Opieka nad nią sprowadzała się do szybkiego podawania leków/ jedzenia, wymieniania cewników i uciekania. Doszło do tego, że krzyczała w puste ściany: „halo, czy ktoś tu pracuje?!”. Tylko raz na jej krzyk zareagowała pielęgniarka i powiedziała: „czego pani krzyczy?”. Coraz częściej zgłaszała ataki duszności, ustępujące po podaniu leków sedatywnych. Po konsultacji z psychiatrą do jej leczenia włączono lek przeciwdepresyjny.
Z piekła do nieba?
12 maja trafiła do jeszcze innego szpitala na Oddział Zakaźny. Jak ona to wspomina! Pielęgniarki tam były miłe. Umyły jej głowę. Przebrały w czystą piżamę. Jakiś lekarz spytał, jak się czuje. Taka dobroć. Wreszcie wyspała się w nocy.
Na tym oddziale spędziła sześć kolejnych tygodni. W tym czasie zaczęła się powoli pionizować. Początkowo ćwiczyła tylko na siedząco, ale gdy po raz pierwszy z pomocą Siostry wstała z łóżka i trafiła do toalety, zdjęto jej cewnik i mogła wreszcie zacząć wracać do życia.
Wzrok się stopniowo poprawiał. W miarę widziała, choć, jak mówi, wszystko rozjeżdżało jej się przed oczami. Kulki, które miała liczyć, wylatywały z kartki; obraz na zmianę uciekał i się stabilizował (vide: jakbyś próbował złapać ostrość w aparacie). Bezpośrednio z tym łączyły się zaburzenia równowagi i zawroty głowy. Gdy chodziła sama, chodziła jak kaczka – od ściany do ściany.
Walka o siebie
W lipcu 2022 roku wreszcie wyszła ze szpitala, a w jej życiu zaczęła się nowa wojna – tym razem wojna o rehabilitację. Wojna z systemem. Przeszła różne jej etapy, a wszystkie bolesne. To temat na osobny wpis, dlatego tutaj pominę. W tym czasie mieszkała z Siostrą, która opiekowała się nią jak dzieckiem: robiła jeść, karmiła, pomagała się ubierać, woziła na rehabilitację itd. Szczęście w nieszczęściu, że cokolwiek by się nie działo, najbliżsi nigdy jej nie opuścili. Po chorobie doświadczyła tyle dobroci od ludzi, że serce rośnie.
Jak mówi, po trzech miesiącach w szpitalu zmieniła się i to bardzo. Już nie jest tym samym potulnym cielątkiem, które przez 50 lat przepraszało, że żyje i nie chciało nikomu robić kłopotu. Owszem, dalej ma ogromną życzliwość i empatię do ludzi, ale stała się bardziej zdecydowana. Nauczyła się walczyć o siebie – o to, co jej się należy. I chyba nigdy wcześniej nie doświadczyła tyle miłości! Trzeba w tym miejscu powiedzieć, że grupę wsparcia ma wyjątkowo silną: Siostra, Synowie, przyjaciele, koleżanki z pracy, szkolni wychowankowie. I jeszcze coś: gdy myślała, że po chorobie już nic dobrego jej nie czeka, los sprawił, że znalazła mężczyznę.
Jaki z tego wniosek? Nie trać wiary. I zawsze, zawsze walcz o siebie.
- K. Mądry, Nowe antybiotyki, „Współczesna Onkologia” 2004, t. 4, nr 2, s. 52-57. ↩︎
- W. Duszyńska, Ogólne zasady antybiotykoterapii empirycznej w ciężkiej sepsie, „Anestezjologia i Intensywna Terapia” 2012, t. 44, nr 2, s. 108-115. ↩︎
- M. Grabowski i in., Zatorowość ośrodkowego układu nerwowego jako powikłanie infekcyjnego zapalenia wsierdzia, „Neurologia i Neurochirurgia Polska” 2013, t. 47, nr 1, s. 53-62. ↩︎
Jeśli podoba Ci się, co robię i chcesz okazać wsparcie, zawsze możesz postawić mi kawę. Wypiję ze smakiem. Dzięki!
